《中国员工团体健康保障计划》目录（2021版）

一、理赔服务范围

凡委托上海外服提供人力资源人事管理服务的外国企业常驻代表机构、外商投资企业以及其他企业作为参加外服保障单位，为所聘用员工及或其连带人参加外服的《员工团体健康保障计划》的，均属理赔服务范围。

二、理赔服务方式

1、柜面受理，地址：上海市金陵西路28号2楼服务大厅

2、在线理赔：若企业已开通在线理赔功能的，可使用手机扫描二维码方式进行在线理赔申报。

3、            快递受理：上海市闵行区虹梅路271号上海外服2楼

三、理赔申报手续

1、按照不同理赔项目，分类填写相关理赔申请单；

2、申请理赔须附交的资料：

（1）意外医疗费用申请：门急诊：收据原件或医疗收费电子票据、药品清单原件、病史及病卡封面复印件、相关检查化验报告单复印件以及被保障人所能提供的与确认意外事故性质、原因等有关的其他证明和资料。

住院：收据原件或医疗收费电子票据、出院小结复印件、住院期间的明细清单复印件以及被保障人所能提供的与确认意外事故性质、原因等有关的其他证明和资料。

因交通意外引起的，除上述相关资料外，还需另提交《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书》。

（2）员工及连带子女门急诊医疗费用申请：收据原件或医疗收费电子票据、药品清单原件（或核价双处方）、病史复印件、病卡封面复印件、相关检查化验报告单复印件。慢性疾病首次申报时须提供详细的初次就诊病史及相关检查报告。

（3）员工及连带子女住院医疗费用申请：住院收据原件、出院小结复印件、住院期间的明细清单复印件。

（4）女员工产检费用申请：收据原件、检查项目明细清单、孕妇手册上的孕检记录复印件（孕妇大卡病史复印件）、孕妇手册封面复印件（孕妇大卡封面复印件）。

（5）员工住院补贴申请：已参加住院补贴保障项目的员工，在申请住院费用理赔的同时自动给付住院补贴，无需另外填写申请材料。

（6）重大疾病补贴申请：病理报告及疾病诊断确诊报告原件、专科医生出具的相关疾病既往完整病史及出院小结复印件、身份证及员工本人银行卡正反面复印件。

（7）子女托费补贴申请：托费收据原件、首次申报时提供子女户口薄复印件及出生证明复印件。

（8）外服双职工员工子女的医疗费理赔申请：一方提供收据原件，另一方提供收据复印件，分别填写理赔申请单，双方同时提交理赔申请材料。

（9）本公司要求的员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。

四、理赔给付

1、理赔款将通过银行进行转帐，进入员工的银行卡内。

2、申请理赔时，员工应先至业务中心查清是否办妥银行卡或已提供银行卡信息，如未及时提供个人银行账号和开户行名称的，保险公司将无法正常划账，因而员工也将无法在规定的时间内收到理赔款。

3、员工的银行卡遗失补办时，需携带本人身份证、银行帐号至不同卡种开户行办理挂失，并告知外服所属业务中心作相关信息更改。

五、服务时间和办公地点

1、服务时间：星期一至星期五（国定假日除外）

上午8：30—下午17：00（中午安排值班，提供不间断服务）

2、理赔受理点的办公地址及联系方式

 六、友情提示

为了顺利理赔，希望留意相应保障项目的“责任免除”事项，同时对于以下细节应予注意：

1、非本人就诊的费用无法得到理赔，因此不要让他人代诊或代配药。在此,也提醒一下，应仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致，导致不一致的原因可能有：有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错，或者本人姓名与参保时已不一致，因此员工必须在这些环节上尽量细心，如有改名，须提供有关机构的更名证明或者户口本等，并及时通过自己公司的人力资源部告知上海外服的相关业务中心进行信息的更新。

2、了解哪些是上海外服团体医疗保障项目可赔付的就诊医院，住院须在公立的二级（含二级）以上医保定点医院，门诊可指定一家公立的一级医保定点医院（中医、理疗除外）及公立的二级（含二级）以上医保定点医院，急诊可在公立的一级及一级以上医保定点医院就诊。

3、申报材料中应包括原始收据、与收据相符的完整病史（相关主述、疾病诊断、用药等）、费用清单（或核价双处方）及本次所做相关检查的检查报告。需长期治疗的慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肾炎、红斑狼疮、再生障碍性贫血、强制性脊柱炎、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等），首次申报时须提供详细的初次就诊病史及相关的检查报告。

4、员工就诊时应配取与自身病情相关的药品，药品的种类、药量按照《保障手册》上的约定配取，不要在药品尚有较多结余时短期内重复配取相同或作用雷同的药品，并且只能在就诊医院的药房配取，如果因病情急需、医院药房又无该种药品，必须到药房购买的，需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。

5、因临床诊断需要进行的，并且是符合医保规定的相关检查、治疗是可以理赔的。

6、享受计划生育的孕产妇只有按规定建卡后，产检发生的孕产期常规检查项目的费用才可以理赔。

7、因美容洁齿、种植牙、矫正牙、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙等发生的医疗费用不会获得理赔。

8、参加社保的员工未按医保规定持社（医）保卡、记录册（蓝本）就医的费用，不能获得理赔。

9、因意外发生的所有相关治疗完成后一次性申请理赔。

10、如涉及员工个人与保障相关的信息发生变动的及或连带人信息变动的，您应及时通过自己公司的人力资源部告知上海外服的相关业务中心进行信息的更新以免影响保障。

七、服务标准和理赔承诺

1、服务标准：热情、专业、透明、诚信

2、理赔承诺：对于申请资料齐全，性质明确的医疗费用一般于申请材料齐备之日起十个工作日理赔结案。

八、医保信息查询

各地医保信息查询：可以通过当地的劳动保障网及社保咨询电话12333进行查询。

                             上海外服祝您身体健康！